摘要： 抗繆勒管激素(amh)是由卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌的蛋白，能夠反映整個生命周期的卵巢儲備功能。近年來，AMH在卵巢儲備功能評估、女性輔助生殖診療中的重要價值日益凸顯。...

抗繆勒管激素(amh)是由卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌的蛋白，能夠反映整個生命周期的卵巢儲備功能。

近年來，AMH在卵巢儲備功能評估、女性輔助生殖診療中的重要價值日益凸顯。近日，“2019羅氏診斷AMH臨床應(yīng)用專家會” 在廣東珠海召開，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院全松教授、北京協(xié)和醫(yī)院郁琦教授、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院李小毛教授出席會議，就AMH對于多囊卵巢綜合征(PCOS)的診療以及在婦科手術(shù)前后評估卵巢儲備功能等臨床價值進(jìn)行了深入分享與探討。

“過去，臨床上常用年齡、卵巢超聲檢查、促卵泡生成激素(FSH)等作為參考指標(biāo)來綜合評估女性卵巢儲備功能，然而這些指標(biāo)在檢測時間和操作經(jīng)驗上有諸多要求。”大會主席全松教授指出，“作為卵巢儲備功能更直接的衡量指標(biāo)，AMH檢測不受月經(jīng)周期影響、檢測結(jié)果穩(wěn)定，能夠更早、更準(zhǔn)確地反映卵巢是否發(fā)生衰變，在女性生殖健康領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，尤其在指導(dǎo)婦科疾病的臨床診療方面發(fā)揮了重要作用。”

AMH檢測與PCOS管理

PCOS是一種具有生殖、代謝、心理特征的常見生殖內(nèi)分泌疾病，會引起不規(guī)律月經(jīng)周期、多毛、不孕、妊娠并發(fā)癥等問題，還會增加代謝綜合征、糖尿病前期和心血管疾病等風(fēng)險，導(dǎo)致患者心理焦慮、抑郁的惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，PCOS還會顯著增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險[1] 。

現(xiàn)階段，PCOS發(fā)病機(jī)制尚不明確，診斷仍存在諸多難點(diǎn)：全球各PCOS指南診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，多囊卵巢狀態(tài)(PCOM)因設(shè)備不同和操作者誤差等而變異、青少年癥狀、體征、檢查特異性差等，全球PCOS患者普遍存在診斷延遲現(xiàn)象[2]。

研究表明，AMH在PCOS的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。患者雄激素、促黃體生成素(LH)、胰島素、糖基化終末產(chǎn)物(AGE)升高以及基因因素均可能導(dǎo)致AMH升高，進(jìn)而導(dǎo)致卵泡生成素(FSH)敏感性降低、芳香化酶活性降低，最終導(dǎo)致排卵障礙。研究顯示，PCOS患者的AMH水平較正常排卵女性升高2-4倍[3]，尤其是在青少年P(guān)COS患者中，AMH水平顯著升高[4]。因此，AMH被建議作為AFC的替代標(biāo)記物，用來診斷PCOS[5.6] 。

“對于PCOS的診斷，最新的國際指南明確了診斷流程(圖一)，即‘三步走+排除診斷’。該診斷流程更加注重臨床特征，可進(jìn)一步節(jié)約醫(yī)療資源的使用。”郁琦教授指出，“此外，值得特別注意的是，AMH作為PCOS特異性指標(biāo)，不僅能同時反映高雄激素、排卵障礙和多囊卵巢，且不受操作者影響，比竇卵泡計數(shù)(AFC)更精確，可有效解決目前診斷中的諸多難點(diǎn)，是更符合臨床需求的診斷指標(biāo)。”

(北京協(xié)和醫(yī)院 郁琦教授)

同時，AMH檢測在PCOS患者治療效果監(jiān)測中也具有重要臨床價值。國際最新指南提出，首先需關(guān)注和重視PCOS患者的心理健康，推薦患者保持更加健康的生活方式;其次，對于無生育需求的患者，口服避孕藥(COC)是高雄激素血癥和不規(guī)則月經(jīng)周期治療的一線藥物，而以COC為基礎(chǔ)的“COC+生活方式+二甲雙胍”聯(lián)合方案是二線治療的主要選擇;研究顯示二甲雙胍可降低肥胖PCOS患者的AMH水平。對于有生育需求的PCOS患者，指南推薦來曲唑作為一線藥物治療首選。AMH可以提示克羅米芬促排卵效果，同時還可提示接受體外受精(IVF)的PCOS患者的獲卵數(shù)和著床率。

婦科手術(shù)前后檢測AMH水平，有效評估卵巢儲備功能

子宮內(nèi)膜異位癥是常見的婦科疾病，其中17%-40%的子宮內(nèi)膜異位癥患者存在巧克力囊腫[7];在需要手術(shù)治療的卵巢囊腫中，35%為巧克力囊腫。

研究顯示，巧克力囊腫對卵巢儲備功能損傷嚴(yán)重，可能導(dǎo)致不孕不育。目前，臨床常采用手術(shù)剝除作為巧克力囊腫的主要治療方式，但手術(shù)會進(jìn)一步損傷卵巢儲備。一項前瞻性研究顯示，進(jìn)行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)的患者，術(shù)后一個月的AMH水平顯著低于手術(shù)前，且雙側(cè)巧囊剝除對卵巢儲備的損失更加嚴(yán)重[8]。

值得注意的是，巧克力囊腫剝除術(shù)后卵巢儲備也可能恢復(fù)。一項前瞻性研究分別在術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個月監(jiān)測患者的AMH水平，結(jié)果顯示術(shù)后1、3、6個月AMH水平顯著低于術(shù)前(P<0.01)，12個月后AMH與術(shù)前無顯著差異，術(shù)后6、12個月分別有36%、72%的患者AMH恢復(fù)正常[9]。

李小毛教授指出：“巧克力囊腫手術(shù)會導(dǎo)致正常卵巢組織皮質(zhì)損傷，卵泡丟失，卵巢血供受損，且術(shù)中熱損傷、術(shù)后卵巢組織炎癥都會影響卵巢儲備功能。因此，術(shù)前、術(shù)后全面評估患者卵巢儲備功能至關(guān)重要。術(shù)前檢測AMH水平評估疾病對卵巢儲備功能的影響情況，指導(dǎo)個體化手術(shù)方案和保留生育功能策略的選擇;術(shù)后通過檢測AMH，了解手術(shù)對卵巢儲備的影響，監(jiān)測卵巢儲備的恢復(fù)情況，以便根據(jù)卵巢儲備功能情況指導(dǎo)備孕方案。”

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)指出，在對患者進(jìn)行卵巢囊腫切除手術(shù)前，應(yīng)告知患者卵巢儲備損傷風(fēng)險;我國《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》也提出子宮內(nèi)膜異位癥及囊腫剔除手術(shù)都會降低卵巢儲備，術(shù)前應(yīng)全面評估手術(shù)對卵巢功能的影響。

與傳統(tǒng)的年齡、FSH、AFC等評估指標(biāo)相比，AMH檢測優(yōu)勢明顯，不受月經(jīng)周期影響，能夠更早、更準(zhǔn)確地反映卵巢儲備功能，多項指南和專家共識中都明確提出AMH是反映卵巢儲備更好的標(biāo)志物。羅氏診斷Elecsys?AMH 全自動電化學(xué)發(fā)光免疫檢測試劑盒消除了補(bǔ)體干擾，且不受樣本類型、儲存溫度及儲存時間的影響，僅需18分鐘即可為臨床提供高質(zhì)量的檢測結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

1.Barry JA, et al. Risk of endometrial, ovarian and breast cancer in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014 Sep-Oct;20(5):748-58.

2. Gibson-Helm M, et al. Delayed Diagnosis and a Lack of Information Associated With Dissatisfaction in Women With Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Feb 1;102(2):604-612.

3.Reprod Biol Endocrinol. 2015 Dec 21;13:137.

4.Reprod Biol Endocrinol. 2015 Dec

5.Hum Reprod 2011;26(11):3123-9.

6. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(8):3332-40.

7. J Minim Invasive Gynecol. 2009 Mar-Apr;16(2):142-148

8.Am J Obstet Gynecol. 2016 Nov;215(5):589.e1-589.e6.

9. J Obstet Gynaecol Res. 2015 Nov;41(11):1773-8.Fertil Steril. 2013 Aug;100(2):516-22.e3.