摘要： 醫養結合是構建老年健康服務體系的重要支撐，也是提高老年人生活質量的內在需求。對于在醫院和家庭之間輾轉的廣大老年人來說，延續性護理是一座重要橋梁。目前的延續性護理都有哪些模式？延續性...

醫養結合是構建老年健康服務體系的重要支撐，也是提高老年人生活質量的內在需求。對于在醫院和家庭之間輾轉的廣大老年人來說，延續性護理是一座重要橋梁。目前的延續性護理都有哪些模式？延續性護理對于慢性病患者居家康復有何意義？記者帶著這些問題采訪了云南省老年護理協會負責人李曉珠。

概念誕生很早 發展緩慢

李曉珠會長告訴記者，延續性護理是通過一系列行動設計用以確保患者在不同的健康照顧場所(如從醫院到家庭)及同一健康照護場所(如醫院的不同科室)受到不同專科的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括經由醫院制定的出院康復計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續性隨訪和指導。這一醫療服務概念最早產生于1947年，于美國聯合委員會的一項研究報告中提出。隨著社會老齡化程度加深，延續性護理服務是政府對護理服務業改革的要求，是護理業落實“健康中國2030規劃”的具體有效措施。

我們可以把延續性護理比作一座橋，它的兩端分別是醫療服務和養老服務。延續性護理并不強調為出院后的患者直接提供長期護理，而是幫助患者及家屬提高自我護理能力，對患者的指導內容以循證為依據，通常包括服藥指導（藥名、藥物的不良反應、服藥方法、協調用藥等）；飲食指導（根據患者的病情、飲食習慣、支付能力等提供個性化指導）；癥狀管理與識別（出院后病情惡化癥狀識別及應對）；居家環境指導（提供相應建議、輔助器具的使用、康復的訓練等）；社區資源的利用；對有需要的患者及家屬幫助聯系居家護理及社工等等。

延續性護理于上世紀90年代在我國首次被提出，現在也已經列為醫院醫護人員工作的考核項目之一。但是由于醫療資源緊張，從醫院到社區的延續性護理沒有充足的人力、物力來開展，簡言之就是醫護人員忙不過來。同時還有執業權限的問題以及經驗與專業能力的限制。

延續性護理是實現醫養結合的重要“橋梁”

延續性護理的模式多樣

從多年的從業經歷中，李會長帶我們進一步了解延續性護理要做些什么以及怎么做。她指出：延續性護理是指在患者住院治療期間或出院后，醫護人員通過交流、合作等對病人及其家人進行持續性照顧、護理，以提高治療效果或康復速度。通常的延續性護理大概有以下模式：

電話隨訪。這是腫瘤患者家庭基本都會接受到的一種延續性護理方式。大家心中會有一個疑惑，為什么是家庭而不是病人呢？正如上述所說，延續性護理的對象既包括患者，也包括患者家屬。電話隨訪雖然只是對病人及家人進行一番簡單的問候，但是這不僅是醫生掌握病人近期狀態較為直接的一種方式，也能使患者在離開醫院之后感受到關懷，具有撫慰患者心靈的作用，同時還可指導患者保持健康的生活方式。

建立醫院微信公眾平臺。在信息化技術較為普及的今天，這種方式也是醫院常采用且受患者喜愛的一種方式，具有既方便又快捷的特點。

開設護士問詢臺。我國大部分醫院都已建立了護士問詢臺，昆明醫科大學第一附屬醫院開設傷口造口、PICC、糖尿病健康咨詢、疼痛護理等護理門診，并接受出院患者問詢。

組建患者俱樂部。患者俱樂部一般由醫院組織成立，在這個俱樂部中病人及家人可以盡情分享自己的喜怒哀樂，分享彼此的抗病經驗，相互鼓勵；同時也會組織一些護理知識比賽，以提高病人及家人的疾病康復護理知識水平。昆明市第三人民醫院定期開設“死亡咖啡屋”活動，對患者和家屬開展生命教育。

成立延續護理服務中心。近年來，南方醫科大學、珠江醫院等先后成立了“出院患者延續護理服務中心”。

其他的延續性護理方式還有：評估患者再次入院的風險、為病人制訂專門的康復計劃、建立護理回訪登記表、傳授給社區醫護人員一定的技術指導、開展社區健康宣教等。李會長坦言，由于醫護人員人手緊張，依托醫院的模式尚能推行，但是進入社區的延續性護理就比較匱乏，做得最多的也就是義診和講座，并且沒有針對性和系統性。我省的“滴滴護士進社區”服務，最大的不同就在于護士與患者之間建立了一對一的聯系，在相互熟悉的過程中，提高了健康指導的針對性。

延續性護理是實現醫養結合的重要“橋梁”

延續性護理對慢病患者居家康復的意義

保持持續性診療護理、懂得全面家庭護理知識、提高患者健康素養和生活質量是延續性護理對慢病患者居家康復的意義所在。參加“滴滴護士進社區”活動的護士長及護士們如是說。

對慢性病患者來說，通常都需要在一段時間內在家庭、醫院等地方來回折騰，而延續性護理能夠確保病人的治療不因為環境的轉變而中斷或中止。通過延續性護理，醫療人員可以詳細地告知病人及其家人有關的基本護理知識，如在日常生活中可多吃什么、少吃什么、究竟能不能做運動等，必要時還可傳授病人及家人一些基本的護理技能。省第一人民醫院內分泌科主管護師張杰告訴記者：“現實中，大多數病人在出院之后都不能自行養成良好的生活習慣。原因大致有：自控能力太弱、缺乏有關知識、出現任其發展的消極心態等。醫學研究證明，通過延續性護理，病人能夠在醫護人員的督促下，養成合理飲食、早睡早起、適度運動鍛煉的生活習慣。”昆明市中醫院康復科護士長和智娟提出：要實現未病先防、既病防變，只有讓延續性護理深入到社區和老年人家庭中才能真正實現。

延續性護理是實現醫養結合的重要“橋梁”

云南省老年護理協會李會長對于延續性護理的可及性有更深入地思考，她認為單純依靠醫院安排醫護人員走進社區提供延續性護理依然是不現實的，在互聯網時代，延續性護理急需借助新的載體，建立一個統一技術標準的服務接口，能夠讓更多的健康服務供應體共同參與活動，實現機構為指導、社區為輔助、社會相聯動的邊際效應，讓更多更全的資源進入這個行業，協同發展，（比如各大醫院正在使用的“優護＋”延續護理服務平臺），促進醫養結合的可及性，緩解醫療資源緊張的局面。“互聯網+延續護理服務”是醫療衛生改革的一個趨勢，利用信息化手段可以緩解護士開展健康宣教人力資源不足的情況。以我省的“滴滴護士進社區”項目為例，20位護士面對60位老人開展服務，其中每位老人享受到的5次輕問診，就是通過“優護+”社區端口來完成。